Die Gürtelrose beginnt mit brennenden, juckenden Schmerzen im Bereich der befallenen Nervensegmente und geht mit Sensibilitätsstörungen einher. Schon die Berüh rung der Haut im befallenen Bereich verursacht starke Schmerzen (eine sog. Allodynie). Einige Tage später bilden sich Hauterscheinungen wie rote Flecken, Pusteln und Papeln aus. Diese sog. Effloreszenzen heilen in der Regel nach 2 - 4 Wochen ab und normalerweise verschwinden dann auch die Nervenschmerzen wieder. 

Behandlung der akuten Gürtelrose:

Antivirale (= gegen das Virus gerichtete) Therapie: z.B. Aciclovir (z.B. Zovirax®). Das Medikament wirkt als Guanosinanalogon auf die Replikation (= Neuentstehung der Erbsubstanz) des Virus, verringert die akuten Schmerzen, die Erythembildung (= flächenhafte Hautrötung) und die Neubildung von Läsionen und läßt die Effloreszenzen (= Hauterscheinungen) schneller abheilen. Weitere antivirale Substanzen sind Brivudin (Zostex®), Famciclovir (Famvir Zoster®) und Valaciclovir (Valtrex®).

Lokale (= örtliche) Therapie mit antiviralen (= gegen Viren gerichtete) Substanzen:
Idoxuridin oder Desoxyuridin in Dimethylsulfoxid (Zostrum®) wird viermal täglich vier Tage lang auf die betroffenen Hautstellen aufgetragen und führt zu einem schnellen Rückgang der Schmerzen (Wassilew 1988). 
Alternativ bietet sich Vidarabin Salbe an (zweimal täglich) (Hempel 1993). Antivirale Substanzen beeinflussen Schmerzen ab dem fünften Tag nach Auftreten der Zostereffloreszenzen (= typischer Hautausschlag bei Gürtelrose) nicht mehr. Danach ist der Einsatz antiinflammatorischer (= entzündungshemmender) Pharmaka angezeigt.

Lokale (= örtliche) und systemische (= den Gesamtorganismus betreffende) Therapie mit Steroiden (= Hormon aus der Nebennierenrinde):
Injektionen mit Glukokortikosteroiden wie z.B. 25 mg Prednisolon, z.T. mit Lokalanästhetika (= örtliche Betäubungsmittel) z.B. Bupivacain 0,25 %, in die betroffenen Hautareale werden empfohlen (Hempel 1993), wobei sowohl Schmerzreduktion als auch verringertes Auftreten einer postzosterischen Neuralgie (Schmerzen nach Abheilen der Gür telrose) gesehen wurden, allerdings fehlen hierzu kontrollierte Studien. Das gleiche gilt für epidurale (= rückenmarknahe) Steroidinjektionen oder Injektionen an den Trigeminus (= Gesichtsnerv) durch das Foramen ovale. Systemische Therapie mit Corticosteroiden und ACTH (= Hormon, das im Gehirn gebildet wird) ist umstritten. 
Es werden Fälle beschrieben, bei denen sich eine generalisierte (= auf den gesamten Körper ausgebreitete) Gür telrose entwickelte oder über Jahre hinweg immer wiederkehrt. Wassilew (1988) beobachtete unter der Gabe von 1 mg Methylprednisolon pro kg Körpergewicht bei rechtzeitigem Therapiebeginn innerhalb von 10 Tagen hervorragende Reduktion bzw. Sistieren (= Wegbleiben) der akuten Schmerzen. 
Das Risiko des Auftretens einer disseminierten (= über den Körper verstreuten) Gür telrose  wird als relativ gering betrachtet (Loeser 1986). Empfohlen werden Kortikosteroiddosen von 40-60 mg pro Tag in der ersten Woche mit Ausschleichen der Dosierung in den nächsten 1-2 Wochen (Zenz 1994).

Therapie mit systemischen Analgetika (= im ganzen Körper wirkenden Schmerzmittel) und Co-Analgetika (= Mittel die Schmerzmittel in ihrer Wirkung unterstützen):  
In der Literatur werden verschiedene Pharmaka zur Therapie der akuten Schmerzen bei Gür telrose genannt. Dabei muß bedacht werden, daß die Schmerzen bei Patienten unter 50 Jahren ohnehin normalerweise spontan sistieren (= aufhören). Ein Therapieversuch mit Gabapentin (z.B. Neurontin®) oder Pregabalin (Lyrica®) ist oft erfolgreich.  
Interessant sind Untersuchungen über den Einsatz von Levodopa (Kernbaum 1981) und Adenosinmonophosphat (Sklar 1985) bei Gür telrose.

Behandlung mit lokalen Therapeutika (= Mittel die örtlich aufgetragen werden): Benedittis (1992) propagiert die lokale Applikation von Acetylsalicylsäure (= Wirkstoff von Aspirin®) in Diethyläther gelöst.

Therapeutische Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel bzw. Lokalanästhetika):
Hierbei werden in der Literatur Hautinfiltrationen mit Lokalanästhetika, oft mit Glukokortikoiden gemischt, Blockaden des somatischen und vegetativen (= unwillkürlichen) Nervensystemes und auch intravenöse (= in eine Blutader gespritzte) Lokalanästhetikagabe bei entsprechender Lokalisation beschrieben (Zenz 1994). 
Rechtzeitiger Beginn der Behandlung innerhalb von zwei bis drei Wochen und vor allem auch Sympathikusblockaden- (= Betäubungen eines Teiles des unwillkürlichen Nervensystems) führen zu guter Schmerzreduktion und sollen das Auftreten postzoster ischer Neuralgien verhindern. Bei Periduralanästhesien (= rückenmarknahe Betäubungen) können dem Lokalanästhetikum Corticosteroide zugemischt werden (Hankemeier 1988).

Wenn die Schmerzen die Hauterscheinungen der Gür telrose überdauern, meistens nach 4-6 Wochen, dann ist die Krankheit in eine postzosterische Neuralgie übergegangen. 
Trotz Einführung der antiviralen (= gegen das Virus gerichteten) Therapie entwickeln immer noch ca. fünf Prozent aller Patienten mit Gür telrose im Anschluß diese Neuralg ie.
Begünstigend für das Auftreten einer zoster ische n Neuralg ie sind Intensität und Ausmaß der akuten Erkrankung, Diabetes mellitus (= Zuckerkrankheit), Lokalisation der Gürtelrose (häufiger nach Zoster ophthalmicus (= Gesich ts rose)) und vor allem das Alter der Patienten. 
Der Schmerzcharakter wird von den Patienten uneinheitlich beschrieben: anhaltend tief drückend oder brennend, blitzartig einschießend, stechend und brennend. Fast regelmäßig besteht im Schmerzbereich eine Sensibilitätsstörung (= Störung des körperlichen Empfindens), so in Form einer Hyperpathie (= Sensibilitätsstörung als Überempfindlichkeit gegenüber allen örtlichen Reizen) oder auch Hyperalgesie (= herabgesetzte Schmerzschwelle) bis hin zu einer Allodynie (=  schon die Berüh rung der Haut im befallenen Bereich führt zu  Schmerzen).

Behandlung der Schmerzen nach einer Gürtelrose:  

Beim Entstehungsmechanismus der Neuralg ie nach einer Gür telrose spielen sowohl zentrale (= im Rückenmark) als auch periphere Nervenläsionen eine Rolle. Dementsprechend werden verschiedene Therapiemaßnahmen, die zentral oder/und peripher angreifen, unterschiedlich erfolgreich sein (Hef ermann und Leser, 1992). 
Die Therapie der neuralgiformen Schmerzen nach einer Gür telrose ist schwierig und setzt große Erfahrung voraus. Dabei ist häufig eine gezielte "Polypragmasie" (= Durchführung mehrerer Maßnahmen gleichzeitig) erforderlich. 
Die Patienten betreiben zum Teil einen Schmerzmittelmißbrauch oder sind gar bereits abhängig, so daß vorrangig eine Entzugsbehandlung erforderlich ist. Infolge des chronischen Schmerzes entwickeln sich öfters psychische Veränderungen, so daß auch psychotherapeutische Interventionen notwendig werden.

Eine systemische medikamentöse Therapie mit Schmerzmittel nach dem WHO (= Weltgesundheitsorganisation) -Stufenschema sollte zumindest ab Stufe 3 (z.B. Gabe von Morphin) erst dann eingesetzt werden, wenn die Therapie mit Psychopharmaka, Antiepileptika (= Mittel gegen das Anfallsleiden, u.a. aber auch bei diesen Schmerzen wirksam) und nichtmedikamentösen Verfahren, sowie perkutaner (= durch die Haut hindurch) Medikamentenanwendung ausgeschöpft wurde. Antidepressiva (z.B. Doxepin, Maprotilin) (= Mittel gegen Depression), evtl. auch in Kombination mit einem Neuroleptikum (z.B. Levomepromazin) (= Mittel zur psychischen Behandlung, u.a. aber auch gegen Schmerzen wirksam), verschaffen Patienten mit einer Neuralg ie nach Gürtelrose häufig Linderung. Wir bevorzugen Amitriptylin in einer Tagesdosis von bis zu 75 mg, da es in Kombination mit Analgetika, Antiepileptika und oder Neuroleptika stärker wirksam ist. 
Gegen die Schmerzen bei dieser zos terische n Neuralg ie wirken am besten sog. Antiepileptika (= eigentlich Mittel gegen die Fallsucht, aber auch bei diesen Schmerzen hilfreich). Als erste Wahl gelten heute Gabapentin (Neurontin®) oder Pregabalin (Lyrica®), als 2. Wahl Carbamazepin (z.B. Tegretal®).
(Hinweis: Neurontin® ist bezüglich der Off Label-Bestimmungen zur Behandlung der Neuralg ie nach Gürtelrose zugelassen und damit rezeptierfähig).
Zur Wirkstoffeinsparung und damit Reduzierung der Nebenwirkungen kann mit Baclofen (= ein Mittel zur Muskelentspannung) kombiniert werden. Manchmal ist auch die Verordnung von Keltican® (= ein Mittel, das z.T. Ner venschäden reparieren kann) hilfreich.

Zur perkutanen (= durch die Haut hindurch) medikamentösen Therapie der Neuralg ie nach Gürtelrose eignet sich Acetylsalicylsäure (= bekannt als Aspirin®) z.B. in Ether gelöst, wobei allerdings durch ASS eine Ablösung der Hornschicht der Haut und bei Lösung in Chloroform dessen Leber- und Nierengiftigkeit zu beachten ist (Zenz 1994). 
Capsaicin, Inhaltsstoff des spanischen Pfeffers, als Creme (0,025-0,075%) verabreicht, kann ebenfalls schmerzlindernd wirken. Allerdings tolerieren einige Patienten nicht die mit der Anwendung verbundenen Hautreizungen und vorübergehende Schmerzverstärkung. 
Auch eine Iontophorese (= Verabreichung von Wirkstoffen durch die Haut mit Hilfe von Gleichstrom) mit Vincristin, ist zur Behandlung der Neuralg ie nach Gürtelrose geeignet, wenn diese nicht länger als 6 Monate zurückliegt (Layman 1986).

In der medizinischen Literatur wird die Ansicht vertreten, daß die Erfolgsrate der therapeutischen Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel) bei der Neuralg ie nach Gürtelrose abhängig von dem Zeitpunkt des Beginnes der Schmerzbehandlung nach Ausbruch der Gür telrose sei. Nach sechs Wochen (Hempel 1993) beziehungsweise 3 Monate (Zenz 1994) sei die zos terische Neuralg ie in den meisten Fällen durch Nervenblockaden (= Nervenbetäubungen) nicht mehr günstig zu beeinflussen. Auch Loeser (1986) räumt der therapeutischen Lokalanästhesie bei Patienten mit älterer post zos ter ische r Neuralg ie kaum noch Nutzen ein. 
Dem widersprechen aber zum Teil die Erfahrungen anderer Autoren. Auch Hef ermann und Leser (1992) berichten über gute Erfolge mit Ner venblockaden, sofern diese konsequent durchgeführt werden. 
Folgendes Vorgehen hat sich bewährt: Nach einer positiven, schmerzlindernden Testblockade wird eine Serie von Ner venblockaden mit einem lang wirksamen örtlichen Betäubungsmittel (z.B. Bupivacain in einer Konzentration von 0,25%) durchgeführt, wobei anzustreben ist, die Folgeblockade immer dann anzusetzen, wenn die vorhergegangene eben abgeklungen ist. Dazu bieten sich kontinuierliche Verfahren mittels Kathetertechnik (= Einpflanzung eines dünnen Kunststoffschlauch dicht an den betroffenen Nerv) an. 

• Im Trigeminusbereich (Gesichtsrose, z.T. Kopfrose)wird der betroffene Ast (hpts. St irn) am zugehörigen Austrittspunkt und die dominante Schmerzregion mit einigen Millilitern eines Lokalanästhetikum s betäubt. 
• In den mittleren und unteren Halssegmenten kann der Plexus brachialis (= Armnervengeflecht) entweder wiederholt mit Spritzen, oder besser mit der kontinuierlichen Technik (= Einpflanzung eines dünnen Kunststoffschlauch dicht an das Nervengeflecht) betäubt werden. Die sog. retrograd hohe Variante erlaubt eine Blockadeausbreitung bis hoch zu den Spinalwurzeln (= aus dem Rückenmark stammende Ner venwurzel an der Wir belsäule). Der interskalenäre Zugang (= im seitlichen, unteren Halsbereich) ist mit einem etwas größeren methodischen Risiko behaftet.
• Bei zoster ische r Neuralg ie im Bereich der Brustwir belsäule sind Interkostalblockaden (= Betäubungen der Zwischenrippennerven) angebracht, 
• unterhalb von Th 12 bieten sich Periduralblockaden (= Betäubungen nahe am Rückenmark) mit Bupivacain (z.B. 0,125%) an. 
• Sind die Ner ven ischiadicus und / oder femoralis betroffen, können diese wiederholt mit Spritzen oder auch kontinuierlich mit Katheter blockiert werden (Hef ermann und Leser 1992). 

Viele Autoren betonen bei der zosterische n Neuralg ie die Effektivität von Blockaden des Sympathikus (= sog. autonomes, selbständiges Nervensystem) (z.B. Auberger 1990, Hempel 1993). 

• Im Gesichts- und Armbereich erfolgen dazu Stellatumblockade n (= Blockaden einer vegetative Schaltstelle im seitlichen Halsbereich). Hempel differenziert weiter und empfiehlt für die Trigeminusäste 1 und 2 (= Sti rn, Wange) Blockaden des Ganglion cervicale superior (= eine weitere vegetative Schaltstelle im oberen Halsbereich) und weiter unten (3. Trigeminusast bis TH 4) Stella tumblockaden, wozu auch verdünnte Opioidlösungen (= morphinähnliche Lösungen) verwendet werden können. 
• Im B rust- und Lendenwirbelsäulenbereich bieten sich Periduralblockaden (= rückenmarknahe Blockaden) und 
• im Kreuzbeinbereich Sakralanästhesien (= ebenfalls eine rückenmarknahe Blockade, in Höhe des Kreuzbeines) an.

Topische (= eine örtliche, oberflächlich wirkende) Lokalanästhesie der betroffenen Hautareale, zum Beispiel mit Lidocain-Spray oder Lidocain-Prilocain Creme (EMLA®), wird bei der Neuralg ie nach Gür telrose von verschiedenen Autoren eingesetzt (Milligan 1989). Bei abnehmender Wirkung im Behandlungsverlauf ist an eine Tachyphylaxie (= Wirkungsabschwächung bei wiederholter Anwendung) zu denken. Zudem können bei lokaler Anwendung zusammen mit Ner venblockaden toxische (= giftige) Lokalanästhetikakonzentrationen erreicht werden.

• Neurolytische (= nervenzerstörende) Verfahren wie zum Beispiel epidurale (= rückenmarknahe) Einspritzung von Phenol (Neuendorf 1986) sollten bei der Neuralg ie nach Gür telrose die Ausnahme bleiben. 
• Von chirurgischen oder chemisch destruktiven (= zerstörenden) Eingriffen ist bei Neuralg ie nach Gür telrose abzuraten, da diese kaum zum Erfolg führen (Kossmann 1986), beziehungsweise unbefriedigende Langzeitergebnisse bei hoher Komplikationsrate aufweisen (Hankemeier 1988). 
• Bei den neurochirurgischen Verfahren sind periphere Neurektomien (= operative Teilentfernung eines Ner ven) und dorsale Rhizotomien (= chemische Unterbrechung der hinteren Wurzel des Rückenmarks) von geringem Nutzen. Am effektivsten soll eine DREZ-Läsion (Laesion der dorsal-root-entry-zone) (= elektrische "Verkochung"/Zerstörung der hinteren Schmerzeintrittszone am Rückenmark) sein (Zenz 1994). Ansonsten können bei Neuralg ie nach Gürtelrose eher elektrische Stimulationsverfahren am Rückenmark wie SCS (spinal cord stimulation) gewählt werden. 
• Die Transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS) mit Klebeelektroden sollte bei der Neuralg ie nach Gür telrose eigentlich immer versucht werden, teilweise läßt sich damit eine zufriedenstellende Schmerzlinderung erreichen.
• Akupunktur wird in der Literatur sehr unterschiedlich beurteilt. Nach Zenz (1994) hat diese Therapie bei der Neuralg ie nach Gürtelrose keine bessere Wirkung als Placebo (= Wirkstoff-freies Scheinmedikament).

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k 18.12.05

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