GÜRTELROSE
Zunächst eine gute Nachricht für alle Schmerzpatienten
Sozialgericht stärkt die Rechte von Schmerzpatienten. Danach hat ein Schmerzpatient das Recht in einer schmerztherapeutischen Klinik behandelt zu werden, er muß also nicht irgendeine der sonst üblicherweise angebotenen Rehabilitationen akzeptieren sondern kann unter Hinweis auf das Urteil gleich Widerspruch einlegen. Hier gelangen Sie zu dem Urteil (dieses gilt sinngemäß natürlich nicht nur für die Rentenversicherungen sondern auch für Krankenkassen), das mittlerweile rechtskräftig ist. Pressemitteilung dazu: http://www.pressetext.de/pte.mc?pte=051207009&phrase=schmerzklinik
Die Gürtelrose wird auch als Herpes zoster bezeichnet.
Die Gürtelrose ist eine neurodermale
(= Ner ven und Haut betreffende)
Infektionskrankheit. Der Erreger ist der Her pes-Varizellen-Virus. Als
Tröpfcheninfektion führt der Erstkontakt vorwiegend bei Kindern zu den bekannten
Windpocken, an sich eine harmlose Kinderkrankheit. Leider hat das Virus die
Eigenschaft, über Jahrzehnte in bestimmten Bereichen des Nervensystems zu
überleben, ohne daß Krankheitszeichen vorhanden sind. Kommt es aber zu einer
Schwächung des Immunsystems, so wird das Virus
reaktiviert und erreicht über sensible Nervenbahnen die Haut und es entsteht die
Gürtelrose.
Die Gür telrose befällt überwiegend die Nervensegmente der unteren Brustwir belsäule,
seltener den Gesichts- (Gesichtsrose) bzw. Kopfbereich
(Kopfrose) (Zoster ophthalmicus,
Zoster oticus).
Der Name Zos ter kommt aus dem Griechischen und bedeutet "Gürtel"
entsprechend der gürtelförmigen Hautausbreitung am Körperstamm. Aus diesem Grund
wird die Krankheit auch als Gür
telrose bezeichnet.
Die Gürtelrose beginnt mit brennenden, juckenden Schmerzen im Bereich der befallenen Nervensegmente und geht mit Sensibilitätsstörungen einher. Schon die Berüh rung der Haut im befallenen Bereich verursacht starke Schmerzen (eine sog. Allodynie). Einige Tage später bilden sich Hauterscheinungen wie rote Flecken, Pusteln und Papeln aus. Diese sog. Effloreszenzen heilen in der Regel nach 2 - 4 Wochen ab und normalerweise verschwinden dann auch die Nervenschmerzen wieder.
Behandlung der akuten Gürtelrose:
Antivirale (= gegen das Virus gerichtete) Therapie: z.B. Aciclovir (z.B. Zovirax®). Das Medikament wirkt als Guanosinanalogon auf die Replikation (= Neuentstehung der Erbsubstanz) des Virus, verringert die akuten Schmerzen, die Erythembildung (= flächenhafte Hautrötung) und die Neubildung von Läsionen und läßt die Effloreszenzen (= Hauterscheinungen) schneller abheilen. Weitere antivirale Substanzen sind Brivudin (Zostex®), Famciclovir (Famvir Zoster®) und Valaciclovir (Valtrex®).
Lokale (= örtliche) Therapie
mit antiviralen (= gegen Viren gerichtete) Substanzen:
Idoxuridin oder Desoxyuridin in Dimethylsulfoxid (Zostrum®) wird viermal täglich vier Tage lang auf die betroffenen Hautstellen
aufgetragen und führt zu einem schnellen Rückgang der Schmerzen (Wassilew
1988).
Alternativ bietet sich Vidarabin Salbe an (zweimal täglich) (Hempel
1993). Antivirale Substanzen beeinflussen Schmerzen ab dem fünften Tag nach
Auftreten der Zostereffloreszenzen (= typischer Hautausschlag
bei Gürtelrose) nicht mehr. Danach ist der Einsatz
antiinflammatorischer (= entzündungshemmender)
Pharmaka angezeigt.
Lokale (= örtliche)
und systemische (= den Gesamtorganismus
betreffende) Therapie mit Steroiden (=
Hormon aus der Nebennierenrinde):
Injektionen mit
Glukokortikosteroiden wie z.B. 25 mg Prednisolon, z.T. mit Lokalanästhetika
(=
örtliche Betäubungsmittel) z.B. Bupivacain 0,25 %, in die betroffenen Hautareale werden empfohlen (Hempel
1993), wobei sowohl Schmerzreduktion als auch verringertes Auftreten einer
postzosterischen Neuralgie (Schmerzen nach Abheilen der
Gür telrose) gesehen wurden, allerdings fehlen hierzu
kontrollierte Studien. Das gleiche gilt für epidurale (=
rückenmarknahe) Steroidinjektionen oder Injektionen an den
Trigeminus (= Gesichtsnerv) durch das Foramen ovale. Systemische Therapie mit Corticosteroiden
und ACTH (= Hormon, das im Gehirn gebildet wird)
ist umstritten.
Es werden Fälle beschrieben, bei denen sich eine generalisierte
(= auf den gesamten Körper ausgebreitete)
Gür telrose entwickelte
oder über Jahre hinweg immer wiederkehrt. Wassilew
(1988) beobachtete unter der Gabe von 1 mg Methylprednisolon pro kg Körpergewicht bei
rechtzeitigem Therapiebeginn innerhalb von 10 Tagen hervorragende Reduktion bzw.
Sistieren (= Wegbleiben) der akuten Schmerzen.
Das
Risiko des Auftretens einer disseminierten (= über den Körper
verstreuten) Gür
telrose wird als relativ gering betrachtet (Loeser
1986). Empfohlen werden Kortikosteroiddosen von 40-60 mg pro Tag in der ersten
Woche mit Ausschleichen der Dosierung in den nächsten 1-2 Wochen (Zenz
1994).
Therapie mit systemischen Analgetika (= im ganzen
Körper wirkenden Schmerzmittel) und
Co-Analgetika (= Mittel die
Schmerzmittel in ihrer Wirkung unterstützen):
In der
Literatur werden verschiedene Pharmaka zur Therapie der akuten Schmerzen bei
Gür telrose genannt. Dabei muß bedacht werden, daß die Schmerzen bei Patienten unter 50 Jahren ohnehin normalerweise spontan sistieren
(= aufhören). Ein Therapieversuch mit Gabapentin (z.B. Neurontin®) oder Pregabalin (Lyrica®)
ist oft erfolgreich.
Interessant sind Untersuchungen über den Einsatz
von Levodopa (Kernbaum 1981) und Adenosinmonophosphat (Sklar 1985)
bei Gür telrose.
Behandlung mit lokalen Therapeutika (= Mittel die örtlich aufgetragen werden): Benedittis (1992) propagiert die lokale Applikation von Acetylsalicylsäure (= Wirkstoff von Aspirin®) in Diethyläther gelöst.
Therapeutische
Lokalanästhesie
(=
Behandlung mit einem örtlichen
Betäubungsmittel bzw. Lokalanästhetika):
Hierbei
werden in der Literatur Hautinfiltrationen mit Lokalanästhetika, oft mit
Glukokortikoiden gemischt, Blockaden des somatischen und vegetativen (=
unwillkürlichen) Nervensystemes und auch intravenöse (=
in eine Blutader gespritzte) Lokalanästhetikagabe bei entsprechender
Lokalisation beschrieben (Zenz 1994).
Rechtzeitiger Beginn der Behandlung
innerhalb von zwei bis drei Wochen und vor allem auch
Sympathikusblockaden-
(= Betäubungen eines Teiles des unwillkürlichen Nervensystems) führen zu
guter Schmerzreduktion und sollen das Auftreten postzoster
ischer
Neuralgien verhindern. Bei Periduralanästhesien (= rückenmarknahe Betäubungen) können dem
Lokalanästhetikum Corticosteroide
zugemischt werden (Hankemeier 1988).
Wenn die Schmerzen die
Hauterscheinungen der Gür
telrose überdauern, meistens nach 4-6 Wochen, dann
ist die Krankheit in eine postzosterische
Neuralgie übergegangen.
Trotz Einführung der antiviralen (= gegen das Virus
gerichteten) Therapie entwickeln immer noch ca. fünf Prozent aller Patienten mit
Gür telrose
im Anschluß diese Neuralg ie.
Begünstigend für das Auftreten einer zoster ische n Neuralg
ie sind Intensität und Ausmaß der akuten Erkrankung,
Diabetes mellitus (= Zuckerkrankheit),
Lokalisation der Gürtelrose (häufiger nach
Zoster
ophthalmicus
(= Gesich ts rose))
und vor allem das Alter der Patienten.
Der Schmerzcharakter wird von den Patienten uneinheitlich beschrieben:
anhaltend tief drückend oder brennend, blitzartig einschießend, stechend und
brennend. Fast regelmäßig besteht im Schmerzbereich eine Sensibilitätsstörung
(= Störung des körperlichen Empfindens), so in Form einer
Hyperpathie (=
Sensibilitätsstörung als Überempfindlichkeit gegenüber allen örtlichen Reizen)
oder auch Hyperalgesie
(=
herabgesetzte Schmerzschwelle) bis hin zu einer
Allodynie
(= schon die
Berüh
rung
der Haut im befallenen
Bereich führt zu
Schmerzen).
Behandlung der Schmerzen nach einer Gürtelrose:
Beim
Entstehungsmechanismus der Neuralg ie nach einer
Gür telrose spielen sowohl zentrale (= im Rückenmark)
als auch periphere Nervenläsionen eine Rolle. Dementsprechend werden
verschiedene Therapiemaßnahmen, die zentral oder/und peripher angreifen,
unterschiedlich erfolgreich sein (Hef
ermann und Leser, 1992).
Die
Therapie der neuralgiformen Schmerzen nach einer
Gür telrose ist schwierig und setzt große
Erfahrung voraus. Dabei ist häufig eine gezielte "Polypragmasie"
(= Durchführung mehrerer Maßnahmen gleichzeitig)
erforderlich.
Die Patienten betreiben zum Teil einen
Schmerzmittelmißbrauch oder
sind gar bereits abhängig, so daß vorrangig eine
Entzugsbehandlung erforderlich
ist. Infolge des chronischen Schmerzes entwickeln sich öfters psychische
Veränderungen, so daß auch psychotherapeutische Interventionen notwendig werden.
Eine systemische medikamentöse Therapie mit
Schmerzmittel nach dem WHO
(= Weltgesundheitsorganisation)
-Stufenschema sollte zumindest ab Stufe 3 (z.B. Gabe von Morphin) erst dann
eingesetzt werden, wenn die Therapie mit Psychopharmaka, Antiepileptika
(= Mittel gegen das Anfallsleiden, u.a. aber auch bei
diesen Schmerzen wirksam) und
nichtmedikamentösen Verfahren, sowie perkutaner
(= durch die Haut hindurch)
Medikamentenanwendung ausgeschöpft wurde.
Antidepressiva (z.B.
Doxepin, Maprotilin) (= Mittel gegen Depression),
evtl. auch in Kombination mit einem Neuroleptikum (z.B.
Levomepromazin)
(= Mittel zur psychischen Behandlung, u.a. aber auch gegen Schmerzen wirksam),
verschaffen Patienten mit einer Neuralg
ie nach Gürtelrose häufig
Linderung. Wir bevorzugen Amitriptylin in einer Tagesdosis von bis zu 75 mg, da
es in Kombination mit Analgetika, Antiepileptika und oder
Neuroleptika stärker
wirksam ist.
Gegen die Schmerzen bei dieser zos terische
n Neuralg ie wirken am besten sog. Antiepileptika
(= eigentlich Mittel gegen die Fallsucht, aber auch bei diesen
Schmerzen hilfreich). Als erste Wahl gelten heute Gabapentin (Neurontin®)
oder Pregabalin (Lyrica®), als 2. Wahl Carbamazepin (z.B. Tegretal®).
(Hinweis: Neurontin® ist bezüglich der Off Label-Bestimmungen
zur Behandlung der Neuralg
ie nach Gürtelrose zugelassen und damit rezeptierfähig).
Zur Wirkstoffeinsparung und damit Reduzierung der
Nebenwirkungen kann mit Baclofen
(= ein Mittel zur Muskelentspannung) kombiniert
werden. Manchmal ist auch die Verordnung von Keltican®
(= ein Mittel, das z.T. Ner venschäden reparieren kann)
hilfreich.
Zur perkutanen (= durch
die Haut hindurch) medikamentösen Therapie
der Neuralg ie nach Gürtelrose eignet sich Acetylsalicylsäure
(= bekannt als Aspirin®) z.B. in Ether
gelöst,
wobei allerdings durch ASS eine Ablösung der Hornschicht der Haut und bei Lösung
in Chloroform dessen Leber- und Nierengiftigkeit zu beachten ist (Zenz
1994).
Capsaicin, Inhaltsstoff des spanischen Pfeffers, als Creme (0,025-0,075%)
verabreicht, kann ebenfalls schmerzlindernd wirken. Allerdings tolerieren einige
Patienten nicht die mit der Anwendung verbundenen Hautreizungen und
vorübergehende Schmerzverstärkung.
Auch eine Iontophorese
(= Verabreichung von Wirkstoffen durch die Haut mit Hilfe von Gleichstrom)
mit Vincristin, ist zur Behandlung der Neuralg
ie nach Gürtelrose geeignet, wenn diese nicht länger als 6 Monate zurückliegt (Layman
1986).
In der medizinischen Literatur wird die Ansicht vertreten, daß
die Erfolgsrate der therapeutischen Lokalanästhesie
(= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel) bei der
Neuralg ie nach Gürtelrose abhängig von dem Zeitpunkt des Beginnes der Schmerzbehandlung
nach Ausbruch der Gür
telrose sei. Nach sechs Wochen (Hempel
1993) beziehungsweise 3 Monate (Zenz 1994) sei die zos
terische Neuralg ie in den meisten Fällen durch Nervenblockaden
(= Nervenbetäubungen)
nicht mehr günstig zu beeinflussen. Auch Loeser (1986) räumt der
therapeutischen Lokalanästhesie bei Patienten mit älterer post
zos ter ische r
Neuralg ie kaum noch Nutzen ein.
Dem widersprechen aber zum Teil die
Erfahrungen anderer Autoren. Auch Hef
ermann und Leser (1992) berichten über gute Erfolge mit Ner venblockaden, sofern diese konsequent durchgeführt werden.
Folgendes
Vorgehen hat sich bewährt: Nach einer positiven, schmerzlindernden Testblockade
wird eine Serie von Ner venblockaden mit einem lang wirksamen örtlichen Betäubungsmittel (z.B.
Bupivacain in einer Konzentration von 0,25%)
durchgeführt, wobei anzustreben ist, die Folgeblockade immer dann anzusetzen,
wenn die vorhergegangene eben abgeklungen ist. Dazu bieten sich kontinuierliche
Verfahren mittels Kathetertechnik (=
Einpflanzung eines dünnen Kunststoffschlauch dicht an den betroffenen Nerv)
an.
Viele Autoren betonen bei der zosterische n Neuralg ie die Effektivität von Blockaden des Sympathikus (= sog. autonomes, selbständiges Nervensystem) (z.B. Auberger 1990, Hempel 1993).
Topische (= eine örtliche, oberflächlich wirkende) Lokalanästhesie der betroffenen Hautareale, zum Beispiel mit Lidocain-Spray oder Lidocain-Prilocain Creme (EMLA®), wird bei der Neuralg ie nach Gür telrose von verschiedenen Autoren eingesetzt (Milligan 1989). Bei abnehmender Wirkung im Behandlungsverlauf ist an eine Tachyphylaxie (= Wirkungsabschwächung bei wiederholter Anwendung) zu denken. Zudem können bei lokaler Anwendung zusammen mit Ner venblockaden toxische (= giftige) Lokalanästhetikakonzentrationen erreicht werden.
Weitere Therapiemaßnahmen
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wer seit mehr als 22 Jahren ambulant und stationär eine qualifizierte Schmerztherapie und
natürlich für Ärzte auch die volle Weiterbildung zur speziellen Schmerztherapie anbietet, darüber hinaus
eine Weiterbildungsermächtigung für 1 Jahr Anästhesie besitzt (und das als Reha-Einrichtung !!),
neuerdings auch 18 Monate für das Fachgebiet Physikalische und Rehabilitative Medizin und
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k 18.12.05
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