G�RTELROSE            

Zun�chst eine gute Nachricht f�r alle Schmerzpatienten

Sozialgericht st�rkt die Rechte von Schmerzpatienten. Danach hat ein Schmerzpatient das Recht in einer schmerztherapeutischen Klinik behandelt zu werden, er mu� also nicht irgendeine der sonst �blicherweise angebotenen Rehabilitationen akzeptieren sondern kann unter Hinweis auf das Urteil gleich Widerspruch einlegen. Hier gelangen Sie zu dem Urteil (dieses gilt sinngem�� nat�rlich nicht nur f�r die Rentenversicherungen sondern auch f�r Krankenkassen), das mittlerweile rechtskr�ftig ist. Pressemitteilung dazu: http://www.pressetext.de/pte.mc?pte=051207009&phrase=schmerzklinik

Die G�rtelrose wird auch als Herpes zoster bezeichnet.

Die G�rtelrose ist eine neurodermale (= Ner ven und Haut betreffende) Infektionskrankheit. Der Erreger ist der Her pes-Varizellen-Virus. Als Tr�pfcheninfektion f�hrt der Erstkontakt vorwiegend bei Kindern zu den bekannten Windpocken, an sich eine harmlose Kinderkrankheit. Leider hat das Virus die Eigenschaft, �ber Jahrzehnte in bestimmten Bereichen des Nervensystems zu �berleben, ohne da� Krankheitszeichen vorhanden sind. Kommt es aber zu einer Schw�chung des Immunsystems, so wird das Virus reaktiviert und erreicht �ber sensible Nervenbahnen die Haut und es entsteht die G�rtelrose.
Die G�r telrose bef�llt �berwiegend die Nervensegmente der unteren Brustwir bels�ule, seltener den Gesichts- (Gesichtsrose) bzw. Kopfbereich (Kopfrose) (Zoster ophthalmicus, Zoster oticus).
Der Name Zos ter kommt aus dem Griechischen und bedeutet "G�rtel" entsprechend der g�rtelf�rmigen Hautausbreitung am K�rperstamm. Aus diesem Grund wird die Krankheit auch als G�r telrose bezeichnet. 

Die G�rtelrose beginnt mit brennenden, juckenden Schmerzen im Bereich der befallenen Nervensegmente und geht mit Sensibilit�tsst�rungen einher. Schon die Ber�h rung der Haut im befallenen Bereich verursacht starke Schmerzen (eine sog. Allodynie). Einige Tage sp�ter bilden sich Hauterscheinungen wie rote Flecken, Pusteln und Papeln aus. Diese sog. Effloreszenzen heilen in der Regel nach 2 - 4 Wochen ab und normalerweise verschwinden dann auch die Nervenschmerzen wieder. 

Behandlung der akuten G�rtelrose:

Antivirale (= gegen das Virus gerichtete) Therapie: z.B. Aciclovir (z.B. Zovirax�). Das Medikament wirkt als Guanosinanalogon auf die Replikation (= Neuentstehung der Erbsubstanz) des Virus, verringert die akuten Schmerzen, die Erythembildung (= fl�chenhafte Hautr�tung) und die Neubildung von L�sionen und l��t die Effloreszenzen (= Hauterscheinungen) schneller abheilen. Weitere antivirale Substanzen sind Brivudin (Zostex�), Famciclovir (Famvir Zoster�) und Valaciclovir (Valtrex�).

Lokale (= �rtliche) Therapie mit antiviralen (= gegen Viren gerichtete) Substanzen:
Idoxuridin oder Desoxyuridin in Dimethylsulfoxid (Zostrum�) wird viermal t�glich vier Tage lang auf die betroffenen Hautstellen aufgetragen und f�hrt zu einem schnellen R�ckgang der Schmerzen (Wassilew 1988). 
Alternativ bietet sich Vidarabin Salbe an (zweimal t�glich) (Hempel 1993). Antivirale Substanzen beeinflussen Schmerzen ab dem f�nften Tag nach Auftreten der Zostereffloreszenzen (= typischer Hautausschlag bei G�rtelrose) nicht mehr. Danach ist der Einsatz antiinflammatorischer (= entz�ndungshemmender) Pharmaka angezeigt.

Lokale (= �rtliche) und systemische (= den Gesamtorganismus betreffende) Therapie mit Steroiden (= Hormon aus der Nebennierenrinde):
Injektionen mit Glukokortikosteroiden wie z.B. 25 mg Prednisolon, z.T. mit Lokalan�sthetika (= �rtliche Bet�ubungsmittel) z.B. Bupivacain 0,25 %, in die betroffenen Hautareale werden empfohlen (Hempel 1993), wobei sowohl Schmerzreduktion als auch verringertes Auftreten einer postzosterischen Neuralgie (Schmerzen nach Abheilen der G�r telrose) gesehen wurden, allerdings fehlen hierzu kontrollierte Studien. Das gleiche gilt f�r epidurale (= r�ckenmarknahe) Steroidinjektionen oder Injektionen an den Trigeminus (= Gesichtsnerv) durch das Foramen ovale. Systemische Therapie mit Corticosteroiden und ACTH (= Hormon, das im Gehirn gebildet wird) ist umstritten. 
Es werden F�lle beschrieben, bei denen sich eine generalisierte (= auf den gesamten K�rper ausgebreitete) G�r telrose entwickelte oder �ber Jahre hinweg immer wiederkehrt. Wassilew (1988) beobachtete unter der Gabe von 1 mg Methylprednisolon pro kg K�rpergewicht bei rechtzeitigem Therapiebeginn innerhalb von 10 Tagen hervorragende Reduktion bzw. Sistieren (= Wegbleiben) der akuten Schmerzen. 
Das Risiko des Auftretens einer disseminierten (= �ber den K�rper verstreuten) G�r telrose  wird als relativ gering betrachtet (Loeser 1986). Empfohlen werden Kortikosteroiddosen von 40-60 mg pro Tag in der ersten Woche mit Ausschleichen der Dosierung in den n�chsten 1-2 Wochen (Zenz 1994).

Therapie mit systemischen Analgetika (= im ganzen K�rper wirkenden Schmerzmittel) und Co-Analgetika (= Mittel die Schmerzmittel in ihrer Wirkung unterst�tzen):  
In der Literatur werden verschiedene Pharmaka zur Therapie der akuten Schmerzen bei G�r telrose genannt. Dabei mu� bedacht werden, da� die Schmerzen bei Patienten unter 50 Jahren ohnehin normalerweise spontan sistieren (= aufh�ren). Ein Therapieversuch mit Gabapentin (z.B. Neurontin�) oder Pregabalin (Lyrica�) ist oft erfolgreich.  
Interessant sind Untersuchungen �ber den Einsatz von Levodopa (Kernbaum 1981) und Adenosinmonophosphat (Sklar 1985) bei G�r telrose.

Behandlung mit lokalen Therapeutika (= Mittel die �rtlich aufgetragen werden): Benedittis (1992) propagiert die lokale Applikation von Acetylsalicyls�ure (= Wirkstoff von Aspirin�) in Diethyl�ther gel�st.

Therapeutische Lokalan�sthesie (= Behandlung mit einem �rtlichen Bet�ubungsmittel bzw. Lokalan�sthetika):
Hierbei werden in der Literatur Hautinfiltrationen mit Lokalan�sthetika, oft mit Glukokortikoiden gemischt, Blockaden des somatischen und vegetativen (= unwillk�rlichen) Nervensystemes und auch intraven�se (= in eine Blutader gespritzte) Lokalan�sthetikagabe bei entsprechender Lokalisation beschrieben (Zenz 1994). 
Rechtzeitiger Beginn der Behandlung innerhalb von zwei bis drei Wochen und vor allem auch Sympathikusblockaden- (= Bet�ubungen eines Teiles des unwillk�rlichen Nervensystems) f�hren zu guter Schmerzreduktion und sollen das Auftreten postzoster ischer Neuralgien verhindern. Bei Periduralan�sthesien (= r�ckenmarknahe Bet�ubungen) k�nnen dem Lokalan�sthetikum Corticosteroide zugemischt werden (Hankemeier 1988).

Wenn die Schmerzen die Hauterscheinungen der G�r telrose �berdauern, meistens nach 4-6 Wochen, dann ist die Krankheit in eine postzosterische Neuralgie �bergegangen. 
Trotz Einf�hrung der antiviralen (= gegen das Virus gerichteten) Therapie entwickeln immer noch ca. f�nf Prozent aller Patienten mit G�r telrose im Anschlu� diese Neuralg ie.
Beg�nstigend f�r das Auftreten einer zoster ische n Neuralg ie sind Intensit�t und Ausma� der akuten Erkrankung, Diabetes mellitus (= Zuckerkrankheit), Lokalisation der G�rtelrose (h�ufiger nach Zoster ophthalmicus (= Gesich ts rose)) und vor allem das Alter der Patienten. 
Der Schmerzcharakter wird von den Patienten uneinheitlich beschrieben: anhaltend tief dr�ckend oder brennend, blitzartig einschie�end, stechend und brennend. Fast regelm��ig besteht im Schmerzbereich eine Sensibilit�tsst�rung (= St�rung des k�rperlichen Empfindens), so in Form einer Hyperpathie (= Sensibilit�tsst�rung als �berempfindlichkeit gegen�ber allen �rtlichen Reizen) oder auch Hyperalgesie (= herabgesetzte Schmerzschwelle) bis hin zu einer Allodynie (=  schon die Ber�h rung der Haut im befallenen Bereich f�hrt zu  Schmerzen).

Behandlung der Schmerzen nach einer G�rtelrose:  

Beim Entstehungsmechanismus der Neuralg ie nach einer G�r telrose spielen sowohl zentrale (= im R�ckenmark) als auch periphere Nervenl�sionen eine Rolle. Dementsprechend werden verschiedene Therapiema�nahmen, die zentral oder/und peripher angreifen, unterschiedlich erfolgreich sein (Hef ermann und Leser, 1992). 
Die Therapie der neuralgiformen Schmerzen nach einer G�r telrose ist schwierig und setzt gro�e Erfahrung voraus. Dabei ist h�ufig eine gezielte "Polypragmasie" (= Durchf�hrung mehrerer Ma�nahmen gleichzeitig) erforderlich. 
Die Patienten betreiben zum Teil einen Schmerzmittelmi�brauch oder sind gar bereits abh�ngig, so da� vorrangig eine Entzugsbehandlung erforderlich ist. Infolge des chronischen Schmerzes entwickeln sich �fters psychische Ver�nderungen, so da� auch psychotherapeutische Interventionen notwendig werden.

Eine systemische medikament�se Therapie mit Schmerzmittel nach dem WHO (= Weltgesundheitsorganisation) -Stufenschema sollte zumindest ab Stufe 3 (z.B. Gabe von Morphin) erst dann eingesetzt werden, wenn die Therapie mit Psychopharmaka, Antiepileptika (= Mittel gegen das Anfallsleiden, u.a. aber auch bei diesen Schmerzen wirksam) und nichtmedikament�sen Verfahren, sowie perkutaner (= durch die Haut hindurch) Medikamentenanwendung ausgesch�pft wurde. Antidepressiva (z.B. Doxepin, Maprotilin) (= Mittel gegen Depression), evtl. auch in Kombination mit einem Neuroleptikum (z.B. Levomepromazin) (= Mittel zur psychischen Behandlung, u.a. aber auch gegen Schmerzen wirksam), verschaffen Patienten mit einer Neuralg ie nach G�rtelrose h�ufig Linderung. Wir bevorzugen Amitriptylin in einer Tagesdosis von bis zu 75 mg, da es in Kombination mit Analgetika, Antiepileptika und oder Neuroleptika st�rker wirksam ist. 
Gegen die Schmerzen bei dieser zos terische n Neuralg ie wirken am besten sog. Antiepileptika (= eigentlich Mittel gegen die Fallsucht, aber auch bei diesen Schmerzen hilfreich). Als erste Wahl gelten heute Gabapentin (Neurontin�) oder Pregabalin (Lyrica�), als 2. Wahl Carbamazepin (z.B. Tegretal�).
(Hinweis: Neurontin� ist bez�glich der Off Label-Bestimmungen zur Behandlung der Neuralg ie nach G�rtelrose zugelassen und damit rezeptierf�hig).
Zur Wirkstoffeinsparung und damit Reduzierung der Nebenwirkungen kann mit Baclofen (= ein Mittel zur Muskelentspannung) kombiniert werden. Manchmal ist auch die Verordnung von Keltican (= ein Mittel, das z.T. Ner vensch�den reparieren kann) hilfreich.

Zur perkutanen (= durch die Haut hindurch) medikament�sen Therapie der Neuralg ie nach G�rtelrose eignet sich Acetylsalicyls�ure (= bekannt als Aspirin�) z.B. in Ether gel�st, wobei allerdings durch ASS eine Abl�sung der Hornschicht der Haut und bei L�sung in Chloroform dessen Leber- und Nierengiftigkeit zu beachten ist (Zenz 1994). 
Capsaicin, Inhaltsstoff des spanischen Pfeffers, als Creme (0,025-0,075%) verabreicht, kann ebenfalls schmerzlindernd wirken. Allerdings tolerieren einige Patienten nicht die mit der Anwendung verbundenen Hautreizungen und vor�bergehende Schmerzverst�rkung. 
Auch eine Iontophorese (= Verabreichung von Wirkstoffen durch die Haut mit Hilfe von Gleichstrom) mit Vincristin, ist zur Behandlung der Neuralg ie nach G�rtelrose geeignet, wenn diese nicht l�nger als 6 Monate zur�ckliegt (Layman 1986).

In der medizinischen Literatur wird die Ansicht vertreten, da� die Erfolgsrate der therapeutischen Lokalan�sthesie (= Behandlung mit einem �rtlichen Bet�ubungsmittel) bei der Neuralg ie nach G�rtelrose abh�ngig von dem Zeitpunkt des Beginnes der Schmerzbehandlung nach Ausbruch der G�r telrose sei. Nach sechs Wochen (Hempel 1993) beziehungsweise 3 Monate (Zenz 1994) sei die zos terische Neuralg ie in den meisten F�llen durch Nervenblockaden (= Nervenbet�ubungen) nicht mehr g�nstig zu beeinflussen. Auch Loeser (1986) r�umt der therapeutischen Lokalan�sthesie bei Patienten mit �lterer post zos ter ische r Neuralg ie kaum noch Nutzen ein. 
Dem widersprechen aber zum Teil die Erfahrungen anderer Autoren. Auch Hef ermann und Leser (1992) berichten �ber gute Erfolge mit Ner venblockaden, sofern diese konsequent durchgef�hrt werden. 
Folgendes Vorgehen hat sich bew�hrt: Nach einer positiven, schmerzlindernden Testblockade wird eine Serie von Ner venblockaden mit einem lang wirksamen �rtlichen Bet�ubungsmittel (z.B. Bupivacain in einer Konzentration von 0,25%) durchgef�hrt, wobei anzustreben ist, die Folgeblockade immer dann anzusetzen, wenn die vorhergegangene eben abgeklungen ist. Dazu bieten sich kontinuierliche Verfahren mittels Kathetertechnik (= Einpflanzung eines d�nnen Kunststoffschlauch dicht an den betroffenen Nerv) an. 

Viele Autoren betonen bei der zosterische n Neuralg ie die Effektivit�t von Blockaden des Sympathikus (= sog. autonomes, selbst�ndiges Nervensystem) (z.B. Auberger 1990, Hempel 1993). 

Topische (= eine �rtliche, oberfl�chlich wirkende) Lokalan�sthesie der betroffenen Hautareale, zum Beispiel mit Lidocain-Spray oder Lidocain-Prilocain Creme (EMLA�), wird bei der Neuralg ie nach G�r telrose von verschiedenen Autoren eingesetzt (Milligan 1989). Bei abnehmender Wirkung im Behandlungsverlauf ist an eine Tachyphylaxie (= Wirkungsabschw�chung bei wiederholter Anwendung) zu denken. Zudem k�nnen bei lokaler Anwendung zusammen mit Ner venblockaden toxische (= giftige) Lokalan�sthetikakonzentrationen erreicht werden.

Weitere Therapiema�nahmen

Falls Sie wissen m�chten, woher

  1. dieser Text stammt und

  2. wer seit mehr als 22 Jahren ambulant und station�r eine qualifizierte Schmerztherapie und

  3. nat�rlich f�r �rzte auch die volle Weiterbildung zur speziellen Schmerztherapie anbietet, dar�ber hinaus

  4. eine Weiterbildungserm�chtigung f�r 1 Jahr An�sthesie besitzt (und das als Reha-Einrichtung !!),

  5. neuerdings auch 18 Monate f�r das Fachgebiet Physikalische und Rehabilitative Medizin und 

  6. nat�rlich auch f�r die Zusatzbezeichnung Rehabilitationswesen weiterbildungsberechtigt ist,

dann klicken Sie hier.

k 18.12.05

www.guertelrose.net

Webkatalog - zum Finden